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2016-04-15 00:00

[格式示例如下,问卷调查须包含但不限于以下内容]

  

  投资者姓名:____________ 填写日期:_____________

  

  风险提示:私募基金投资需承担各类风险,本金可能遭受损失。同时,私募基金投资还要考虑市场风险、信用风险、流动性风险、操作风险等各类投资风险。您在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和风险承受能力,选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。

  

  以下一系列问题可在您选择合适的私募基金前,协助评估您的风险承受能力、理财方式及投资目标。

  

  请签字承诺您是为自己购买私募基金产品【 】

  请签字确认您符合以下何种合格投资者财务条件:

  符合金融资产不低于300万元(金融资产包括银行存款、股票、债券、基金份额、资产管理计划、银行理财产品、信托计划、保险产品、期货权益等)【 】

  符合最近三年个人年均收入不低于50万元【 】

  

  问卷调查应至少涵盖以下几方面:

  一、 基本信息,包含身份信息、联系方式、年龄(了解客户对收入的需要和投资期限)、学历(了解客户的专业背景)、职业(了解客户的职业背景)等。

  样题:

  1、您的姓名【 】 联系方式【 】

  证件类型【 】 证件号码【 】

  2、您的年龄介于

  A 18-30岁

  B 31-50岁

  C 51-65岁

  D 高于65岁

  3、你的学历

  A 高中及以下

  B 中专或大专

  C 本科

  D 硕士及以上

  4、您的职业为

  A 无固定职业

  B 专业技术人员

  C 一般企事业单位员工

  D 金融行业一般从业人员

  二、 财务状况(了解金融资产状况、最近三年个人年均收入、收入中可用于金融投资的比例等信息)。

  样题:

  1、您的家庭可支配年收入为(折合人民币)?

  A 50万元以下

  B 50—100万元

  C 100—500万元

  D 500—1000万元

  E 1000万元以上

  2、在您每年的家庭可支配收入中,可用于金融投资(储蓄存款除外)的比例为?

  A 小于10%

  B 10%至25%

  C 25%至50%

  D 大于50%

  三、 投资知识(了解客户对于金融投资知识的掌握,如由专业机构或行业协会组织金融知识的培训及相关测评,通过测评的可认为客户为该类投资的专业投资者)及投资经验(了解客户对于各类投资的参与情况,如客户曾投资经历10年以上,或投资过期权、私募基金等高风险产品,同时了解客户的风险偏好)。

  样题:

  1、 您的投资知识可描述为:

  A. 有限:基本没有金融产品方面的知识

  B. 一般:对金融产品及其相关风险具有基本的知识和理解

  C. 丰富:对金融产品及其相关风险具有丰富的知识和理解

  2、您的投资经验可描述为:

  A、 除银行储蓄外,基本没有其他投资经验

  B、 购买过债券、保险等理财产品

  C、 参与过股票、基金等产品的交易

  D、 参与过权证、期货、期权等产品的交易

  3、您有多少年投资基金、股票、信托、私募证券或金融衍生产品等风险投资品的经验?

  A、没有经验

  B、少于2年

  C、2至5年

  D、5至10年

  E、10年以上

  四、投资目标(了解客户的投资需求及对投资收益成长性的要求)

  样题:

  1、您计划的投资期限是多久?

  A、1年以下

  B、1至3年

  C、3至5年

  D、5年以上

  2、您的投资目的是?

  A、资产保值

  B、资产稳健增长

  C、资产迅速增长

  五、风险偏好(了解客户的风险承受能力,包括年龄、财务状况、投资知识、投资经验、愿意接受的投资期限、投资目标等及风险偏好)。

  样题:

  1、以下哪项描述最符合您的投资态度?

  A、厌恶风险,不希望本金损失,希望获得稳定回报

  B、保守投资,不希望本金损失,愿意承担一定幅度的收益波动

  C、寻求资金的较高收益和成长性,愿意为此承担有限本金损失

  D、希望赚取高回报,愿意为此承担较大本金损失

  2、假设有两种投资:投资A预期获得10%的收益,可能承担的损失非常小;投资B预期获得30%的收益,但可能承担较大亏损。您会怎么支配您的投资:

  A、 全部投资于收益较小且风险较小的A

  B、 同时投资于A和B,但大部分资金投资于收益较小且风险较小的A

  C、 同时投资于A和B,但大部分资金投资于收益较大且风险较大的B

  D、 全部投资于收益较大且风险较大的B

  3. 您认为自己能承受的最大投资损失是多少?

  A. 10%以内

  B. 10%-30%

  C. 30%-50%

  D. 超过50%

  [私募基金投资者风险识别能力和承担能力分为保守型、稳健型,平衡型,成长型、进取型等五大类,对应分值表由机构自行制定]

  投资者风险评估结果确认书:(募集机构填写)

  

  以上问题的总分为100分,根据您所选择的问题答案,您对投资风险的整体承受程度及您的风险偏好总得分为: _______分。

  根据投资者风险承受能力评估评分表的评价,您的风险承受能力为:xx(机构根据评级方式自己填写),适合您的基金产品评级为xx(机构根据评级方式自己填写)。

  声明:本人已如实填写《私募基金投资者风险问卷调查(个人版内容与格式指引)》,并了解了自己的风险承受类型和适合购买的产品类型。

  

  投资者签字:

  日期:

  

  经办员签字:

  日期:

  

  募集机构(盖章):

  日期: