[格式示例如下，问卷调查须包含但不限于以下内容]

　　

　　投资者姓名：____________ 填写日期：_____________

　　

　　风险提示：私募基金投资需承担各类风险，本金可能遭受损失。同时，私募基金投资还要考虑市场风险、信用风险、流动性风险、操作风险等各类投资风险。您在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和风险承受能力，选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。

　　

　　以下一系列问题可在您选择合适的私募基金前，协助评估您的风险承受能力、理财方式及投资目标。

　　

　　请签字承诺您是为自己购买私募基金产品【 】

　　请签字确认您符合以下何种合格投资者财务条件：

　　符合金融资产不低于300万元（金融资产包括银行存款、股票、债券、基金份额、资产管理计划、银行理财产品、信托计划、保险产品、期货权益等）【 】

　　符合最近三年个人年均收入不低于50万元【 】

　　

　　问卷调查应至少涵盖以下几方面：

　　一、 基本信息，包含身份信息、联系方式、年龄（了解客户对收入的需要和投资期限）、学历（了解客户的专业背景）、职业（了解客户的职业背景）等。

　　样题：

　　1、您的姓名【 】 联系方式【 】

　　证件类型【 】 证件号码【 】

　　2、您的年龄介于

　　A 18-30岁

　　B 31-50岁

　　C 51-65岁

　　D 高于65岁

　　3、你的学历

　　A 高中及以下

　　B 中专或大专

　　C 本科

　　D 硕士及以上

　　4、您的职业为

　　A 无固定职业

　　B 专业技术人员

　　C 一般企事业单位员工

　　D 金融行业一般从业人员

　　二、 财务状况（了解金融资产状况、最近三年个人年均收入、收入中可用于金融投资的比例等信息）。

　　样题：

　　1、您的家庭可支配年收入为（折合人民币）？

　　A 50万元以下

　　B 50—100万元

　　C 100—500万元

　　D 500—1000万元

　　E 1000万元以上

　　2、在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投资（储蓄存款除外）的比例为？

　　A 小于10%

　　B 10%至25%

　　C 25%至50%

　　D 大于50%

　　三、 投资知识（了解客户对于金融投资知识的掌握，如由专业机构或行业协会组织金融知识的培训及相关测评，通过测评的可认为客户为该类投资的专业投资者）及投资经验（了解客户对于各类投资的参与情况，如客户曾投资经历10年以上，或投资过期权、私募基金等高风险产品，同时了解客户的风险偏好）。

　　样题：

　　1、 您的投资知识可描述为：

　　A. 有限：基本没有金融产品方面的知识

　　B. 一般：对金融产品及其相关风险具有基本的知识和理解

　　C. 丰富：对金融产品及其相关风险具有丰富的知识和理解

　　2、您的投资经验可描述为：

　　A、 除银行储蓄外，基本没有其他投资经验

　　B、 购买过债券、保险等理财产品

　　C、 参与过股票、基金等产品的交易

　　D、 参与过权证、期货、期权等产品的交易

　　3、您有多少年投资基金、股票、信托、私募证券或金融衍生产品等风险投资品的经验？

　　A、没有经验

　　B、少于2年

　　C、2至5年

　　D、5至10年

　　E、10年以上

　　四、投资目标（了解客户的投资需求及对投资收益成长性的要求）

　　样题：

　　1、您计划的投资期限是多久？

　　A、1年以下

　　B、1至3年

　　C、3至5年

　　D、5年以上

　　2、您的投资目的是？

　　A、资产保值

　　B、资产稳健增长

　　C、资产迅速增长

　　五、风险偏好（了解客户的风险承受能力，包括年龄、财务状况、投资知识、投资经验、愿意接受的投资期限、投资目标等及风险偏好）。

　　样题：

　　1、以下哪项描述最符合您的投资态度？

　　A、厌恶风险，不希望本金损失，希望获得稳定回报

　　B、保守投资，不希望本金损失，愿意承担一定幅度的收益波动

　　C、寻求资金的较高收益和成长性，愿意为此承担有限本金损失

　　D、希望赚取高回报，愿意为此承担较大本金损失

　　2、假设有两种投资：投资A预期获得10%的收益，可能承担的损失非常小；投资B预期获得30%的收益，但可能承担较大亏损。您会怎么支配您的投资：

　　A、 全部投资于收益较小且风险较小的A

　　B、 同时投资于A和B，但大部分资金投资于收益较小且风险较小的A

　　C、 同时投资于A和B，但大部分资金投资于收益较大且风险较大的B

　　D、 全部投资于收益较大且风险较大的B

　　3. 您认为自己能承受的最大投资损失是多少？

　　A. 10%以内

　　B. 10%-30%

　　C. 30%-50%

　　D. 超过50%

　　[私募基金投资者风险识别能力和承担能力分为保守型、稳健型，平衡型，成长型、进取型等五大类，对应分值表由机构自行制定]

　　投资者风险评估结果确认书：（募集机构填写）

　　

　　以上问题的总分为100分，根据您所选择的问题答案，您对投资风险的整体承受程度及您的风险偏好总得分为： _______分。

　　根据投资者风险承受能力评估评分表的评价，您的风险承受能力为：xx(机构根据评级方式自己填写)，适合您的基金产品评级为xx(机构根据评级方式自己填写)。

　　声明：本人已如实填写《私募基金投资者风险问卷调查（个人版内容与格式指引）》，并了解了自己的风险承受类型和适合购买的产品类型。

　　

　　投资者签字：

　　日期：

　　

　　经办员签字：

　　日期：

　　

　　募集机构（盖章）：

　　日期：